Meldeformular gemäß § 34 Infektionsschutzgesetz (IfSG)

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keine

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Meldende Stelle

Name der Einrichtung*

Anschrift*

Telefon*

Telefax

Meldungsart*

Erkrankung auf

Krankheitsverdacht auf

Angabe der Krankheit*

Erkrankt am*

Meldedatum*

Zusätzliche Angaben bei Kopflausbefall*

Nein

Kind/Schüler/Erzieher/Lehrer wurde mit Läusemittel behandelt

Haben die Erziehungsberechtigten (Kind/Schüler) die Behandlung gegenüber der GE bestätigt?

Infomaterial wurde an Kontaktpersonen ausgehändigt?

Personen mit derselben Erkrankung

Name, Vorname*

Geburtsdatum*

Geschlecht*

Anschrift (Straße, Hs.-Nr., PLZ und Ort)*

Telefon-Nr.*

Gruppe/Klasse*

Besucht weiterhin die GE*

Zu Hause seit*

Weitere Angaben

Authentifizierung

Level

Vertrauensniveau

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E-Mail-Einverständniserklärung

Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass mein E-Mail-Account für eine elektronische Kommunikation zwischen dem Landratsamt Bayreuth und mir genutzt werden darf. Mir ist bewusst, dass in diesem Falle die Gefahr besteht, dass Daten unverschlüsselt über das Internet übertragen werden können bzw. unberechtigte Einsichtnahme in diese Korrespondenz erfolgen kann.

Datum:

Eindeutige Online-Authentifizierung

Es liegt eine eindeutige Online-Authentifizierung vor. Mir ist bekannt, dass dieses Dokument mit dem Versenden rechtsgültig eingereicht wird.*

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Unterschrift ist nicht erforderlich

Für dieses Dokument wird keine Unterschrift benötigt. Mir ist bekannt, dass ich dieses Dokument mit durch das Versenden rechtsgültig einreiche.*

Virtuelle Unterschrift ist erforderlich

Es liegt keine eindeutige Online-Authentifizierung vor. Mir ist bekannt, dass dieses Dokument von mir am Computer unterschrieben werden muss.*

Virtuelle Unterschrift (z. B. per Maus)*

Persönliche Unterschrift ist erforderlich

Es liegt keine eindeutige Online-Authentifizierung vor. Mir ist bekannt, dass ich dieses Dokument ausgedruckt und eigenhändig unterschrieben an das Landratsamt Bayreuth übersenden muss.*

Unterschrift*

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