Meldeformular gemäß § 34 Infektionsschutzgesetz (IfSG)

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Benötigte Unterlagen für die Einreichung:

keine

Datenschutzrechtliche Hinweise:

Die datenschutzrechtlichen Hinweise zu dieser Dienstleistung finden Sie hier.

Kosten:

Für diese Dienstleistung fallen keine Kosten an.

Unterschrift:

nicht erforderlich

Zusätzliche Informationen:

Weitere Informationen zur meldepflichtigen Krankheit finden Sie hier.

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu online Verwaltungsdienstleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für die Online-Dienste aller Behörden nutzen.

Dieses Formular wird auf Wunsch automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.

* Sie erhalten nur ein PDF-Dokument zum ausdrucken und ausfüllen, ohne jeglichen Komfort. Das ausgefüllte Formular senden Sie an das Landratsamt Bayreuth.

Meldende Stelle

Name der Einrichtung*

Anschrift*

Telefon*

Telefax

Meldungsart*

Erkrankung auf

Krankheitsverdacht auf

Angabe der Krankheit*

Erkrankt am*

Meldedatum*

Zusätzliche Angaben bei Kopflausbefall*

	Ja	Nein
Kind/Schüler/Erzieher/Lehrer wurde mit Läusemittel behandelt
Haben die Erziehungsberechtigten (Kind/Schüler) die Behandlung gegenüber der GE bestätigt?
Infomaterial wurde an Kontaktpersonen ausgehändigt?

Personen mit derselben Erkrankung

Name, Vorname*

Geburtsdatum*

Geschlecht*

Anschrift (Straße, Hs.-Nr., PLZ und Ort)*

Telefon-Nr.*

Gruppe/Klasse*

Besucht weiterhin die GE*

Zu Hause seit*

Weitere Angaben

Authentifizierung

Level

Vertrauensniveau

Unterschriftsart*

E-Mail-Einverständniserklärung

Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass mein E-Mail-Account für eine elektronische Kommunikation zwischen dem Landratsamt Bayreuth und mir genutzt werden darf. Mir ist bewusst, dass in diesem Falle die Gefahr besteht, dass Daten unverschlüsselt über das Internet übertragen werden können bzw. unberechtigte Einsichtnahme in diese Korrespondenz erfolgen kann.

Datum:

Eindeutige Online-Authentifizierung

Es liegt eine eindeutige Online-Authentifizierung vor. Mir ist bekannt, dass dieses Dokument mit dem Versenden rechtsgültig eingereicht wird.*

Einreichung des Dokumentes an das Landratsamt Bayreuth

Unterschrift ist nicht erforderlich

Für dieses Dokument wird keine Unterschrift benötigt. Mir ist bekannt, dass ich dieses Dokument mit durch das Versenden rechtsgültig einreiche.*

Virtuelle Unterschrift ist erforderlich

Es liegt keine eindeutige Online-Authentifizierung vor. Mir ist bekannt, dass dieses Dokument von mir am Computer unterschrieben werden muss.*

Virtuelle Unterschrift (z. B. per Maus)*

Persönliche Unterschrift ist erforderlich

Es liegt keine eindeutige Online-Authentifizierung vor. Mir ist bekannt, dass ich dieses Dokument ausgedruckt und eigenhändig unterschrieben an das Landratsamt Bayreuth übersenden muss.*

Unterschrift*

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