Meldeformular gemäß § 6 IfSG

Meldepflichtige Krankheit gemäß § 6 IFSG

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Meldepflichtige Krankheit gem. § 6 IfSG

Schritt {1} von {2}

Benötigte Unterlagen für die Einreichung:

keine

Weitere Eingaben

Angabe der meldepflichtigen Krankheit*

Weitere Angaben*

Epidemiologische Exposition*

Nein

Reise oder Wohnort innerhalb 7 Tagen vor Erkrankungsgbeginn in einem Gebiet mit laborbestätigter hochpathogener aviärer Influenza (HPAI) A(H5N1) beim Tier (in Deutschland: 10km-Beobachtungsgebiet; siehe www.fli.bund.de; im Ausland: siehe www.oie.int)

Direkter Tierkontakt mit erkranktem / verstorbenen Vogel / Geflügel oder dessen Ausscheidungen

Aufenthalt auf einem Grundstück, auf dem innerhalb der vorausgegangenen 6 Wochen infiziertes oder infektionsverdächtiges Geflügel gehalten oder verkauft wurde

Verzehr von rohen oder nicht vollständig erhitzten Geflügelprodukten aus einem HPAI-A(H5N1)-Gebiet

Direkter Kontakt mit menschlichem wahrscheinlichen HPAI-A(H5N1)-Fall

Direkter Kontakt mit menschlichem bestätigten HPAI-A(H5N1)-Fall

Arbeit in einem Labor, in dem Proben auf HPAI A(H5N1) getestet wurden

Epidemiologische Exposition*

Nein

Reise oder Wohnort innerhalb 10 Tagen vor Erkrankungsbeginn in einem Risikogebiet für aviäre Influenza A (H7N9)

Direkter Kontakt zu Vögeln, insbesondere Geflügel

Aufenthalt auf einem Grundstück, auf dem Vögel, insbesondere Geflügel, gehalten oder verkauft wurden

Verzehr von rohen oder nicht vollständig erhitzten Geflügelprodukten

Versorgung eines menschlichen bestätigten A(H7N9)-Falles, insbesondere durch medizinisches Personal oder Familienmitglieder

Aufenthalt in demselben Raum mit einem menschlichen bestätigten A(H7N9)-Fall, während dieser symptomatisch war

Weitere Symptomatiken (bitte beschreiben):

Angaben zum Subtyp (sofern bekannt)

Epidemiologische Exposition*

Nein

Aufenthalt in einem Gebiet mit laborbestätigter aviärer Influenza

Kontakt mit erkrankten oder verendeten Vögeln sowie deren Produkten oder Ausscheidungen

Direkter Kontakt mit einer an aviärer Influenza erkrankten Person

Sonstige epidemiologische Exposition (bitte angeben)

Weitere Angaben zu einer bedrohlichen übertragbaren Krankheit*

Bitte nutzen Sie hierfür den Meldebogen vom Paul-Ehrlich-Institut unter www.pei.de.

Klinisches Bild Cholera*

Nein

Durchfall

Erbrechen

Klinisches Bild Clostridioides-difficile-Infektion*

Nein

Aufnahme / Verlegung auf eine Intensivstation

Chirurgischer Eingriff (z.B. Kolektomie) aufgrund eines Megakolons, einer Darmperforation oder einer therapierefraktären Kolitis

Stationäre Aufnahme zur Behandlung einer ambulant erworbenen Infektion

Tod innerhalb von 30 Tagen nach Diagnose und Wertung der Clostridioides-difficile-Erkrankung als direkte Todesursache oder als zum Tode beitragende Erkrankung

Hinweis zur Coronavirus-Krankheit:

Die Erkrankung ist auch Meldepflichtig bei Hositalisierung.

Klinisches Bild Coronavirus-Krankheit-2019*

Klinisches Bild Diphtherie*

Nein

Hautdiphtherie

Respiratorische Diphtherie

Art der Erkrankung*

Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis D

Serumtransaminasen erhöht?*

Nein

Erg. Angaben zu den Serumtransminasen*

Expositionsort bekannt*

Nein

Bitte Expositionsort angeben*

Migrationshindergrund*

Nein

Herkunftsland*

Serumtransaminasen erhöht?*

Nein

Erg. Angaben zu den Serumtransminasen*

Wahrscheinlicher Übertragungsweg*

Weitere Angaben zu Sonstiges*

Koinfektion mit Hepatitis B*

nicht ermittelbar

nicht erhoben

Simultaninfektion mit HBV

Superinfektion zu HBV

Labordiagnostische Marker vorhanden?*

Nein

Angabe der Marker mit Wert*

Klinisches Bild Keuchhusten*

Hinweis zur Masernfolgeerkrankung:

Erkrankung / Tod an einer subakuten sklerosierenden Panenzephalitis

Klinisches Bild Meningokokken- Meningitis oder -Sepsis*

Klinisches Bild Poliomyelitis*

Klinisches Bild Tollwut*

Geburtsstaat*

Staatsangehörigkeit*

Einreisejahr n. Deutschland

Hinweis zur Tuberkulose:

Erkrankung/Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose, auch bei fehlendem bakt. Nachweis sowie Therapieabbruch/-verweigerung

Klinisches Bild Windpocken*

Nein

Ausschlag an Haut oder Schleimhaut, bestehend aus gleichzeitig vorhandenen Papeln, Bläschen bzw. Pusteln und Schorf (sog. Sternenhimmel)

Ausschlag an Haut oder Schleimhaut, bestehend aus Flecken, Bläschen o. Pusteln.

Hinweis zur Lebensmittelvergiftung / akute Gastroenteritis:

Bei Personen mit Tätigkeit im Lebensmittelbereich sowie
Bei 2 oder mehr Erkrankungen mit wahrscheinlichem epidemischen Zusammenhang.

Zusätzliche Informationen zum gemeldeten Fall:

Impfstatus*

Impfstatus aktuell

Impfstatus nicht aktuell

Impfstatus unbekannt

nicht geimpft

Meldende Person

Name der Ärztin / Arzt / Praxis*

Betriebsstättennummer (BSNR)*

E-Mail-Adresse*

Telefon*

Datum der Meldung*

Angaben zur betroffenen Person

Geschlecht*

Geburtsmonat*

Geburtsjahr*

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Adresse*

PLZ*

Ort*

Telefonnr.*

E-Mail*

Weitere Angaben

Authentifizierung

Level

Vertrauensniveau

Unterschriftsart*

E-Mail-Einverständniserklärung

Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass mein E-Mail-Account für eine elektronische Kommunikation zwischen dem Landratsamt Bayreuth und mir genutzt werden darf. Mir ist bewusst, dass in diesem Falle die Gefahr besteht, dass Daten unverschlüsselt über das Internet übertragen werden können bzw. unberechtigte Einsichtnahme in diese Korrespondenz erfolgen kann.

Datum:

Eindeutige Online-Authentifizierung

Es liegt eine eindeutige Online-Authentifizierung vor. Mir ist bekannt, dass dieses Dokument mit dem Versenden rechtsgültig eingereicht wird.*

Einreichung des Dokumentes an das Landratsamt Bayreuth

Unterschrift ist nicht erforderlich

Für dieses Dokument wird keine Unterschrift benötigt. Mir ist bekannt, dass ich dieses Dokument mit durch das Versenden rechtsgültig einreiche.*

Virtuelle Unterschrift ist erforderlich

Es liegt keine eindeutige Online-Authentifizierung vor. Mir ist bekannt, dass dieses Dokument von mir am Computer unterschrieben werden muss.*

Virtuelle Unterschrift (z. B. per Maus)*

Persönliche Unterschrift ist erforderlich

Es liegt keine eindeutige Online-Authentifizierung vor. Mir ist bekannt, dass ich dieses Dokument ausgedruckt und eigenhändig unterschrieben an das Landratsamt Bayreuth übersenden muss.*

Unterschrift*

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